Vragen? 020 - 2246 387

Aanmeldingsformulier patiënten

Op deze pagina kunt u zich aanmelden bij Kaakchirurgie Slotervaart en een eerste afspraak maken. Bent u al onder behandeling bij Kaakchirurgie Slotervaart? Neem dan contact op met de kliniek via 020 - 2246 387. U wordt gevraagd uw verwijzing te uploaden en een vragenlijst in te vullen.

Zorgvraag

Aanvullende medische vragen

Gebruikt u bloedverdunners en is één van de volgende situaties van toepassing?
- U loopt bij de trombosedienst
- U gebruikt fenprocoumon (Marcoumar®)
- U gebruikt acenocoumarol (Sintrom®)
- U gebruikt twee bloedverdunners, namelijk carbasalaatcalcium (Ascal®) MET clopidogrel (Iscover®, Plavix®, Grepid®) OF asasantin® OF dipyridamol (Persantin®) OF duoplavin® OF prasugrel (Efient®) OF ticagrelor (Brilique®)
- Er dienen meer dan 3 tanden/kiezen verwijderd te worden en u gebruikt rivaroxaban (Xarelto) OF dabigatran (Pradaxa) OF apixaban (Eliquis) OF edoxaban (Lixiana)
Heeft u een kunsthartklep, kunstknie of kunstheup?
Heeft u ooit medicatie gebruikt tegen botontkalking?
Dienen er meer dan 6 tanden/kiezen verwijderd te worden?

Let op: u krijgt eerst een gesprek

Let op: er wordt eerst een voorbereidend consult gepland.
U wordt niet direct behandeld.
Bij vragen hierover kunt u telefonisch contact met ons opnemen.

Beschikbare afspraakmomenten

Selecteer afspraak datumtijd

Documenten

Verwijsbrief

Zonder verwijzing van uw tandarts of huisarts mogen wij u helaas niet helpen. Upload hier uw verwijsbrief.
(Verwijsbrief niet bij de hand? U kunt deze ook later uploaden via ons portaal).

NAW Gegevens van de patiënt

Achternaam (indien gehuwd: meisjesnaam)
BSN
Geslacht
Geboortedatum
Patient e-mailadres
Telefoonnummer

Een moment geduld aub

We zijn uw gegevens aan het controleren

Er is iets mis gegaan bij uw aanmelding.

Neem contact op met de kliniek via 020 - 2246 387

Bedankt voor uw aanmelding

Wij sturen u nu door naar onze vragenlijst.

Klik hier om meteen te starten met het invoeren van de vragenlijst.